Doact

Presença de valva metálica?

Presença de valva biológica mitral sem comprometimento de outras valvas?

Assinale a condição subjacente, se for o caso


Idade < 18 anos
Trombo intracavitário ou neoplasia cardíaca
Anemia (nível de hemoglobina abaixo de 7,5 g/dL)
Gravidez ou amamentação
Clearance de creatinina calculado abaixo de 30 mL/min
Doença hepática significativa (ex: hepatite clínica aguda, hepatite ativa, cirrose) ou ALT > 3x o limite superior da normalidade
Cirurgia de colocação da valva a menos de 48h
Fibrilação atrial ou flutter relacionados apenas a ato operatório

Antiarrítmicos

Amiodarona	Efeito mínimo Usar com cautela se CrCl < 50
Diltiazem	Efeito mínimo (cautela se CrCl 50-15)
Quinidina	Extensão do aumento desconhecido
Verapamil	Efeito mínimo (cautela se CrCl 50-15)

Anticonvulsivante

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital	Não devem ser utilizados, pois reduzem em até 50% o nível sérico do DOAC
Levetiracetam Ácido Valproico	Não devem ser utilizados, pois reduzem o nível sérico do DOAC

Antiretrovirais

Inibidores de Protease-HIV (Ex: Ritonavir)

Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 150%. Risco de sangramento

Antibióticos

Claritromicina Eritromicina	Podem aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%
Rifampicina	Não deve ser utilizado, pois reduz em até 50% o nível sérico do DOAC

Antifúngicos

Cetoconazol Voriconazol Itraconazol	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 160%. Risco de sangramento.
Fluconazol (administração sistêmica)	Pode aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%

Outros

Ciclosporina Tacrolimus	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico do DOAC (extensão desconhecida). Risco de sangramento.
Naproxeno	Pode aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%

A indicação de anticoagulação por Fibrilação Atrial Valvar ou Não Valvar isoladamente se relaciona aos escores CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED.
Deseja calcular os escores?

A trombose de membro inferior é supragenicular?

Defina o risco do paciente


Idade > 65 anos
Sexo feminino
Tromboembolismo anterior (pulmonar ou trombose venosa superficial)
História de câncer ou doença ativa
Doença autoimune ou trombofilia
Trombose que não envolve veias varicosas


Qual a distância (em centímetros) do trombo para junção safeno-femoral ou da safeno-poplítea, ou safena acessória ?	≤3 cm >3 cm


O trombo tem extensão ≥ 5cm?	Menor que 5 cm

Presença de instabilidade hemodinâmica?

Condição Clínica	Intervalo de TAP/INR	Grau de Recomendação
Tromboembolia pulmonar ou trombose venosa profunda de perna provocada OU não provocada por cirurgia ou condição de risco transitória ou reversível	2-3	1B
Tromboembolia pulmonar ou trombose venosa profunda de perna em pacientes com câncer ativo	2-3	1B (2B, se alto risco de sangramento)
Fibrilação atrial ou flutter não-valvar	2-3	1B–2A (a depender da pontuação no escore CHA2DS2-VASc)
Doença valvar Substituição de válvula aórtica mecânica (bifolhetada ou disco único de inclinação de última geração) e sem fatores de risco para tromboembolismo.	2-3	1A-1B
Válvula aórtica mecânica e fatores de risco adicionais para eventos tromboembólicos ou uma válvula aórtica mecânica de geração mais antiga (como bola-em-jaula) Considerar associar AAS 75-100m/dia	2.5-3.5	1A-1B
Substituição da válvula mitral mecânica Considerar associar AAS 75-100m/dia	2.5-3.5	1A-1B
Substituição da válvula mitral ou aórtica bioprotética OU Substituição da válvula aórtica por cateter (TAVR)	2-3.0	1A-2B
Substituição da válvula aórtica mecânica On-X® (A válvula aórtica mecânica On-X é uma válvula bileaflet usada para substituir válvulas cardíacas doentes, danificadas ou com mau funcionamento na posição aórtica)	2–3 (nos primeiros 3 meses) 1–5 (após 3 meses — adicionando AAS 81mg — em pacientes sem fatores de risco tromboembólicos)	-
Profilaxia de TEV pós-operatório: • Substituição total do quadril • Substituição total do joelho • Cirurgia de fratura de quadril	2-3	1B-2B
Trombose venosa central	2-3	1A
Trombose venosa superficial	2-3 1.5–2 (é eficaz e especialmente recomendada entre pacientes idosos ou com alto risco de sangramento)	NA

Referências

https://anticoagulationtoolkit.org/sites/default/files/toolkit_pdfs/toolkitfull.pdf

Ridker, P., Goldhaber, S., Danielson, E., Rosenberg, Y., Eby, C., Deitcher, S., Cushman, M., Moll, S., Kessler, C., Elliott, C., Paulson, R., Wong, T., Bauer, K., Schwartz, B., Miletich, J., Bounameaux, H., & Glynn, R. (2003). Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism.. The New England journal of medicine, 348 15, 1425-34 . https://doi.org/10.1056/NEJMOA035029.

Esta proposta se aplica para pacientes internados que iniciaram com dose de 5 mg, com uma faixa alvo de TAP/INR de 2-3 e monitorados com INRs diários. Pode não ser aplicável para uso ambulatorial, em que INRs diários não são práticos.

Dia	TAP/INR	Dose
1	-	5mg
2	<1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 2.5 > 2.5	5 mg 2.5 mg 1 – 2.5 mg 0 mg
3	<1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 3.0 > 3.0	5 - 10 mg 2.5 - 5 mg 0 - 2.5 mg 0 mg
4	<1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 3.0 > 3.0	10 mg 5 -7.5 mg 0 - 5 mg 0
5	<1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 3.0 > 3.0	10 mg 7.5 - 10 mg 0 - 5 mg 0
6	<1.5 1.5 - 1.9 2.0 - 3.0 > 3.0	7.5 - 12.5 mg 5 - 10 mg 0 - 7.5 mg 0

Referências

Crowther.Ann Int Med, 127:333, 1997

Dose de ataque de 10mg/dia por 2 dias e depois a dose baseada em medições de INR é uma recomendação 2C nas diretrizes mais recentes do ACCP para pacientes suficientemente saudáveis para serem tratados em regime ambulatorial, onde a obtenção rápida de INR terapêutico é necessária e considerada segura.

Esta proposta é validada em pacientes com Trombose Venosa Aguda tratados em ambiente ambulatorial, recebendo 10mg de varfarina nos dois primeiros dias de tratamento. Os pacientes incluídos no estudo foram considerados de baixo risco para hemorragias. O uso em outras populações de pacientes, como aqueles com fibrilação atrial, não foi validado. Sua adoção, portanto, deve ser cautelosa em outras condições clínicas.

1. TAP/INR(s) no Dia 3

2. TAP/INR(s) no Dia 5

Resultado

Antiarrítmicos

Amiodarona	Efeito mínimo. Monitorar sangramento.
Diltiazem	Efeito mínimo. Não documentado.
Quinidina	Extensão do aumento desconhecida.
Verapamil	Efeito mínimo. Cautela se clearance < 30.
Ticagrelor and Prasugrel	Uso com cautela ou evitar totalmente.
Serotonin reuptake inhibitor Ex: Fluoxetine and Sertraline	Uso com cautela. Monitorar sangramento.

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital	Não devem ser utilizados
Levetiracetam Ácido Valproico	Não devem ser utilizados, pois reduzem o nível sérico do DOAC

Antiretrovirais

Inibidores de Protease-HIV (Ex: Ritonavir, Danuravir)	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 150%. Risco de sangramento.
Erva de São João (Hypericum perforatum) – inibidores da monoaminoxidase (IMAO)	Uso com cautela ou evitar totalmente.
Inibidor de recaptação de serotonina Ex: Fluoxetina e Sertralina	Uso com cautela. Monitorar sangramento.

Antibióticos

Claritromicina Eritromicina	Podem aumentar o nível sérico do DOAC em pacientes com clearance <30 mL/min
Rifampicina	Não deve ser utilizado

Antifúngicos

Cetoconazol Voriconazol Itraconazol Ketoconazole	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 160%. Risco de sangramento.
Fluconazol (administração sistêmica)	Interação considerada pouco relevante. Considerar insuficiência renal grave que pode alterar a concentração da droga.

Outros

Dronederone	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico do DOAC (extensão desconhecida). Risco de sangramento.
Tacrolimus	Não deve ser utilizado. Interação desconhecida.
Naproxeno, Ibuprofeno e outros AINEs	Uso com cautela. Monitorar sinais de sangramento. Avaliar risco-benefício.
Aspirina e Clopidogrel	Uso com cautela. Monitorar sangramento.

Antes de escolher a dose, favor indicar:

Idade (anos)

Peso (kg)

Sexo

Creatinina sérica (mg/dL)

Antes de escolher a dose, favor indicar:

Antiarrítmicos

Amiodarona	Efeito mínimo. Monitorar sangramento
Diltiazem	Efeito minimo. Não documentado.
Quinidina	Extensão do aumento desconhecido
Verapamil	Efeito mínimo. Cautela Clearence <30
Ticagrelor e prasugrel	Uso com cautela ou evitar total.
Inibidor recaptação de serotonina Ex: Fluoxetina e sertralina	Uso com cautela. Monitorar sangramento

Anticonvulsivante

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital	Não devem ser utilizados
Levetiracetam Ácido Valproico	Não devem ser utilizados, pois reduzem o nível sérico do DOAC

Antiretrovirais

Inibidores de Protease-HIV (Ex: Ritonavir, Danuravir)	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 150%. Risco de sangramento
Erva de são joao ( St Johns Wort- hypericum perforatum) - inibidores monoamino-oxidase (IMAO)	Uso com cautela ou evitar total.
Inibidor recaptação de serotonina Ex: Fluoxetina e sertralina	Uso com cautela. Monitorar sangramento

Antibióticos

Claritromicina Eritromicina	Monitorizar paciente com sinais de sangramento
Rifampicina	Não deve ser utilizado. Em caso de TEP não usar

Antifúngicos

Cetoconazol Voriconazol Itraconazol Ketoconazole	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 160%. Risco de sangramento.
Fluconazol (administração sistêmica)	Interação considerada pouco relevante. Considerar inf renal grave que podem alterar concentração da droga.

Outros

Dronederone	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico do DOAC (extensão desconhecida) Risco de sangramento
Tacrolimos	Não deve ser utilizada. Interação desconhecida
Naprexeno e Ibuprofeno e outros AINEs	Uso com cautela. Monitrar sinais de sangramento. Risco beneficio
Aspirina e Clopidogrel	Uso com cautela. Monitorar sangramento

Antiarrítmicos

Amiodarona	Efeito mínimo. Monitorar sangramento
Diltiazem	Efeito mínimo. Não documentado.
Quinidina	Extensão do aumento desconhecido
Verapamil	Efeito mínimo. Cautela se clearance <30
Ticagrelor e prasugrel	Uso com cautela ou evitar total.
Inibidor recaptação de serotonina Ex: Fluoxetina e sertralina	Uso com cautela. Monitorar sangramento

Anticonvulsivante

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital	Não devem ser utilizados
Levetiracetam Ácido Valproico	Não devem ser utilizados, pois reduzem o nível sérico do DOAC

Antiretrovirais

Inibidores de Protease-HIV (Ex: Ritonavir, Danuravir)	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 150%. Risco de sangramento.
Erva de São João (Hypericum perforatum) - inibidores monoamino-oxidase (IMAO)	Uso com cautela ou evitar totalmente.
Inibidor de recaptação de serotonina Ex: Fluoxetina e Sertralina	Uso com cautela. Monitorar sangramento.

Antibióticos

Claritromicina	Pode aumentar o nível sérico do DOAC em pacientes com clearance <30 mL/min
Eritromicina	Deixar a dose 30mg 1x ao dia
Rifampicina	Não deve ser utilizado

Antifúngicos

Cetoconazol Voriconazol Itraconazol ***Ketoconazole	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 160%. Risco de sangramento. *** Reduzir a dose para 30mg 1x ao dia
Fluconazol (administração sistêmica)	Sem dados

Outros

Dronederone	Reduzir a dose para 30mg 1x ao dia
Tacrolimus	Não deve ser utilizada. Interação desconhecida
Naprexeno e Ibuprofeno e outros AINEs	Uso com cautela. Monitorar sinais de sangramento. Risco benefício
Aspirina e Clopidogrel	Uso com cautela. Monitorar sangramento
Cyclosporine	Reduzir a dose para 30mg 1x ao dia

Antiarrítmicos

Amiodarona	Efeito mínimo. Usar com cautela se CrCl < 50
Diltiazem	Efeito mínimo (cautela se CrCl 50-15)
Quinidina	Extensão do aumento desconhecido
Verapamil	Efeito mínimo (cautela se CrCl 50-15)

Anticonvulsivante

Carbamazepina Fenitoína Fenobarbital	Não devem ser utilizados, pois reduzem em até 50% o nível sérico do DOAC
Levetiracetam Ácido Valproico	Não devem ser utilizados, pois reduzem o nível sérico do DOAC

Antiretrovirais

Inibidores de Protease-HIV (Ex: Ritonavir, Danuravir)

Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 150%. Risco de sangramento.

Antibióticos

Claritromicina Eritromicina	Podem aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%
Rifampicina	Não deve ser utilizado, pois reduz em até 50% o nível sérico do DOAC

Antifúngicos

Cetoconazol Voriconazol Itraconazol	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico em até 160%. Risco de sangramento.
Fluconazol (administração sistêmica)	Pode aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%

Outros

Ciclosporina Tacrolimus	Não devem ser utilizados, pois podem aumentar o nível sérico do DOAC (extensão desconhecida). Risco de sangramento.
Naproxen	Pode aumentar o nível sérico do DOAC em até 54%

Selecione a condição clínica

Fibrilação atrial ou flutter valvar

Fibrilação atrial ou flutter não valvar

Trombose venosa central

Trombose venosa profunda

Trombose venosa superficial

Trombose arterial

SAAF

Fibrilação atrial com trombo cardíaco ventricular

AVC relacionado ao câncer

Fibrilação atrial sem trombo cardíaco ventricular

Tromboembolia pulmonar

Tromboprofilaxia

Trombose venosa profunda
Relacionada ao câncer

Trombose venosa
de membro superior

Seguinte


Idade
Sexo Feminino
História de insuficiência cardíaca
Hipertensão arterial sistêmica
Histórico de AVC, AIT ou Tromboembolismo
História vascular (IAM, DAOP ou Placa aórtica)
Diabetes Mellitus


Hipertensão
Doença renal (diálise, transplante, Cr >2,26 mg/dL ou 200 µmol/L)
Doença hepática (cirrose ou bilirrubina >2x normal com AST/ALT/Fosfatase alcalina >3x normal)
Histórico de AVC
Sangramento maior prévio ou predisposição a sangramento
INR lábil (INRs instáveis/elevados, tempo na faixa terapêutica <60%)
Idoso (idade >65 anos)
Uso de medicamentos que predispõem a sangramento (aspirina, clopidogrel, AINEs)
Uso de álcool (≥8 doses/semana)

Selecione a condição clínica

Fibrilação atrial ou flutter valvar

Fibrilação atrial ou flutter não valvar

Trombose venosa central

Trombose venosa profunda

Trombose venosa superficial

Trombose arterial

SAAF

Fibrilação atrial com trombo cardíaco ventricular

AVC relacionado ao câncer

Fibrilação atrial sem trombo cardíaco ventricular

Tromboembolia pulmonar

Tromboprofilaxia

Trombose venosa profunda Relacionada ao câncer

Trombose venosa de membro superior

Seguinte

Trombose venosa profunda
Relacionada ao câncer

Trombose venosa
de membro superior